Particularidades da Insuficiência Cardíaca Congestiva Aguda em Felinos

"Da identificação ao atendimento emergencial" - Por Thalita Gomes de Freitas

As cardiomiopatias felinas são as principais patologias que acometem o sistema cardiovascular dessa espécie e se configura como uma das dez causas de óbito mais frequentes em felinos. Ainda pouco se sabe sobre etiologia das cardiomiopatias em gatos, mas acredita-se que determinadas raças – Manie Coon, Ragdoll, Pelo-curto Inglês, Persa, Bengal, Sphynx – tem predisposição a desenvolver cardiomiopatia hipertrófica, apresentação mais comum da doença.

De acordo com o novo consenso do American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) sobre as doenças do miocárdio cardíaco em felinos, atualmente essas patologias são divididas em fenótipos, baseada em características estruturais e funcionais, e não casuais. Os fenótipos incluem três grandes grupos: cardiomiopatias hipertróficas, restritiva (endocárdica e miocárdica) e dilatada. Embora menos frequentes, as cardiomiopatias arritmogênicas do ventrículo direito e de fenótipo não definido podem, também, acometer felinos.

O fenótipo mais comum, de acordo com a literatura, é a cardiomiopatia hipertrófica. A prevalência pode chegar a cerca de 15% da população geral de gatos e 29% dos gatos idosos. Muitos deles possuem a doença na forma subclínica e quando descoberta, a taxa de mortalidade gire em torno de 23%. O diagnóstico deve ser realizado pela anamnese, exame físico e exames complementares, tais como ecodopplercardiograma, eletrocardiograma, radiografia, aferição da pressão e teste genético, que detecta mutação MyBPC3-A31P em Manie Coons e mutação MyBPC3R820W em Ragdoll, relacionadas com a cardiomiopatia hipertrófica.

O estadiamento dos cardiomiopatas felinos, de acordo com a gravidade da doença, é feito em cinco categorias, de acordo com consenso do ACVIM. Animais classe A são animais que apresentam predisposição a desenvolver cardiomiopatia, mas não tem sinais clínicos, ou evidências ecocardiográficas da doença. A classe B é divida em duas categorias: B1 e B2 – sem e com remodelamento do átrio esquerdo; a classe C é constituída de animais que apresentam remodelamento e sinais clínicos de insuficiência cardíaca congestiva e a classe D são animais refratários aos tratamentos.

Sabe-se que felinos em estágios mais avançados das cardiomiopatias – C e D – podem desenvolver congestão. Entretanto, ao contrário dos cães, gatos não “demonstram” claramente para os tutores que estão doentes. Eles geralmente não tossem por causas cardíacas primárias – a tosse em felinos é mais comumente relacionada a asma felina, e não a problemas cardíacos. Um trabalho prospectivo demonstrou que ao contrário do que se pensava, o sinal clínico mais comum relatado na anamnese de 60 felinos cardiopatas é a redução do apetite (63%), seguida de perda de peso (32%). A tosse foi relatada em 25% dos casos.

Entretanto, quando sintomáticos, os tutores podem relatar que os pacientes apresentam intolerância a atividades rotineiras, frequência respiratória aumentada em repouso e, a depender do estágio da doença, dificuldade de deambulação devido a formação de trombos que se alojam na bifurcação da artéria ilíaca.

Ao exame físico, pode-se observar aumento da frequência respiratória, respiração abdominal, respiração oral, crepitação e/ou abafamento dos focos de ausculta no tórax, mucosas pálidas ou cianóticas, hiper ou hipotensão arterial. Nem sempre as cardiomiopatias felinas vêm acompanhadas de sopro – mais comumente ritmo de galope está relacionado com a cardiomiopatia felina, e mesmo assim com uma incidência de 23% ao exame clínico.

Ao atendimento emergencial destes felinos, a oxigenioterapia é indispensável, a sedação pode ser necessária; o butorfanol é uma droga comumente utilizada na sedação de pacientes hemodinamicamente instáveis, nas doses de 0,1 a 0,4 mg/kg por via subcutânea, intramuscular ou intravenosa. Uma dose inicial de furosemida de 1 a 2 mg/kg é recomendada para controle do edema pulmonar a cada 8 ou 12h. A dose deve ser ajustada de maneira a controlar a frequência respiratória < 30 mpm e parâmetros de perfusão estáveis. A torsemida, diurético dez vezes mais potente que a furosemida, pode ser considerada em pacientes em estágio D, por possuírem certa refratariedade a furosemida.

A toraconcentese deve ser realizada em caso de efusão, principalmente se os focos de ausculta pulmonares estiverem abafados, sendo um recurso diagnóstico e terapêutico. Se houverem sinais de hipotensão (pressão arterial reduzida, tempo de preenchimento capilar aumentado) e congestão, o que caracterizamos como paciente frio e úmido, inotrópicos são recomendados. Nesse caso, alguns relatos indicam benefício do uso do pimobendan em atendimento emergencial, mas com pouca comprovação científica. A dobutamina em infusão contínua pode ser uma opção viável. Não se provou, ainda, benefícios do uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina no tratamento de pacientes cardiopatas felinos.

Pacientes com aumento de diâmetro do átrio esquerdo em relação ao diâmetro da aorta maiores que 1,5 no ecodopplercardiograma, das categorias B2, C e D, são mais predispostos a formação de tromboembolismo aórtico em artéria ilíaca. Como as paredes do ventrículo esquerdo encontram-se com maior diâmetro, o enchimento do ventrículo fica alterado. Devido a isso, o sangue, que deveria encher o ventrículo, acumula-se no átrio esquerdo causando estase sanguínea. A estase leva a ativação de plaquetas e fatores de coagulação, favorecendo a formação de trombos. Estes trombos podem se deslocar do átrio aos ventrículos e, assim, serem bombeados à circulação, podendo se alocar em vários sítios, entre eles a trifurcação da artéria ilíaca, prejudicando a irrigação de toda área caudal à região. Por isso, pacientes a partir do estágio B2 tomam, de maneira preventiva, antiplaquetários (clopidrogrel, 18,75 mg/kg por via oral, uma vez ao dia). No atendimento emergencial, a terapia deve consistir de controle de dor, como a metadona na dose de 0,1 a 0,3 mg/kg intramuscular e terapia anticoagulante associada ao antiplaquetário; no caso, heparina.

A terapia com antiarrítimicos como beta-bloqueadores (atenolol), deve ser reservada quando há presença de arritmias ventriculares e importante obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo. Bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem) pode ser utilizado na fibrilação atrial.

O felino cardiopata deve ser acompanhado entre dois a quatro meses de intervalo, considerando que os estágios C e D venham ao consultório com mais frequência (1 a 3 meses). A sobrevida média de gatos que desenvolvem ICC gira de 1 a 2 anos, e pode diminuir caso o paciente desenvolva arritmias concomitante a doença miocárdica. A taxa de óbito em pacientes que desenvolvem tromboembolismo arterial é alta (entre 60 a 70%), quando não são submetidos a eutanásia. Eles devem ter alta o mais rápido possível, e retornarem dentro de 1-7 dias, e depois 1-2 semanas.

Como comentado, muitos destes felinos podem passar a vida assintomáticos, ou com sintomas discretos que passam desapercebidos pelos tutores. Por isso, ao atender felinos de raças predispostas ou até mesmo os sem raça definida que já desenvolveram ICC, é preciso que se oriente os tutores a monitorarem sinais de insuficiência cardíaca, principalmente a frequência respiratória em repouso, que deve ser menor que 30 mpm. Isso facilita que o felino venha ao consultório precocemente e reduz as chances das complicações. A avaliação cardiológica criteriosa nos exames pré-operatório deve ser realizada em felinos já diagnosticados, ou que tenham teste genético positivo para mutação, independente a idade. Idealmente, todos os felinos deveriam passar por ao menos eletrocardiografia para realizar procedimentos cirúrgicos. Porém, a anamnese e o exame físico bem feitos podem esclarecer o diagnóstico de maneira eficaz.

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